กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ

ที่ 03/2567
วันที่ 25 ธันวาคม 2566

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ ในปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการบริหารกองทุนฯ จำนวน 54,421.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยยี่สิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการบริหารกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุกัญญา กาญจน์มณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุบลวรรณ ศิริยอด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 478,765.15 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบห้าบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา ขวัญคงนักวิชาการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา สงนวลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ทำนบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัชรณัฏฐ์ ดุลยพัชร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 250.00 บาท (สองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุกัญญา กาญจน์มณี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิงหนคร บัญชีเลขที่ 017712690859
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ

ลงชื่อ
 
(
นางเพลินพิศ แสงสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสุชาติ พรมสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทำนบ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มประชุมคณะอนุกรรมการLTC ครั้งที่ 1/2567 ลงวันที่ 3 มกราคม 2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน