กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ที่ สปสช.02/2567
วันที่ 20 ตุลาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายธีระศักดิ์ สิทธิชัย จำนวน 76,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นายธีระศักดิ์ สิทธิชัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกัญญาภัค ผลเกลี้ยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุษราคัม แสงผึ้ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 234,741.79 บาท (สองแสนสามหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยสี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล เจริญฤทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชยพล เจริญฤทธิ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีระศักดิ์ สิทธิชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50490168
ลงวันที่
จำนวนเงิน 525.00 บาท (ห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวกัญญาภัค ผลเกลี้ยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารัษฎา บัญชีเลขที่ 013572945399
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธีระศักดิ์ สิทธิชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองปรือ

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล เจริญฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญญาภัค ผลเกลี้ยง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราวรรณ อภัยรัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน