กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส

ที่ 04/67
วันที่ 4 ธันวาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปาเสมัส ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส จำนวน 217,343.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,900.00 บาท (สามพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
รองปลัดเทศบาล รก แทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 729,391.08 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นเก้าพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รก.แทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแมรองปลัดเทสบาล รก.แทน ปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคานนายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,900.00 บาท (สามพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลปาเสมัส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552766573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล รก.แทน ปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดอามีน ยูนุ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน