กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว

ที่ 7/2567
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.น้ำขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ขยับกาย สบายชีวี เสริมสร้างพัฒนาการทั้ง ๔ ด้านในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กอบต.น้ำขาว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว จำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายเชาวลิต จินดาประเสริฐ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจิรสิน เสาวธารพงศ์
)
คณะทำงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,008.67 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันแปดบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสมบูรณ์ เพ็ชรสุขนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้วหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิลาศ บุญนุ่นปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สิริพงษ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53773267
ลงวันที่ 13 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862441080
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สิริพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมบูรณ์ เพ็ชรสุขนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน