กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง

ที่ 1/2567
วันที่ 18 ธันวาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเสาธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง จำนวน 102,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,135.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิติพล รักเล่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิติพล รักเล่ง
)
ตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 320,945.42 บาท (สามแสนสองหมื่นเก้าร้อยสี่สิบห้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภิรมลักษณ์ ชุมทองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,135.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวานิสสา แก้วภักดีจพง.การเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนเสาธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา วิจิตรโสภาปลัดเทศบาลตำบลควนเสาธง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50739693
ลงวันที่ 18 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 9,135.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิติพล รักเล่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 013452944623
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหร้อหีม นวลดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนเสาธง

ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ สีสอาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลควนเสาธง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,135.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิติพล รักเล่ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,135.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตรา พร้อมมูลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน