กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา

ที่ 67-L4126-4-1
วันที่ 24 ตุลาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาคุณภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,050.00 บาท (เจ็ดพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวรากร ยานุทัย เลขานุการกองทุนฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ปลัดเทศบาล เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 11,159.06 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยห้าสิบเก้าบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารีป๊ะ เจ๊ะแวกูนิงเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัยปลัดเทศบาลตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา ยะหริ่งนายกเทศมนตรีตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 14575711
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,050.00 บาท (เจ็ดพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบันนังสตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404368
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา ยะหริ่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบันนังสตา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรากร ยานุทัย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาร์มูณี หะยีอุมาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)ค่าเบี้ยเลียงคณะกรรมการประชุมกองทุนฯ เป็นจำนวนเงิน 4,700 บาท ค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการ LTC เป็นจำนวนเงิน 2,350 บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน