กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี

ที่ 3/2567
วันที่ 20 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ชัยบุรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี จำนวน 115,500.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนันทิยา หนูเปีย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชชาภา สงขาว
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 637,321.66 บาท (หกแสนสามหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบเอ็ดบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางโสภา เขมะไชยเวชนักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรีประภา รัตโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช ชูเซ่งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย มุสิดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43287009
ลงวันที่ 20 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 13,925.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนันทิยา หนูเปีย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุง บัญชีเลขที่ 010452594470
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย มุสิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลชัยบุรี

ลงชื่อ
 
(
นายคมกฤช ชูเซ่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล ปฏิบัติราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนันทิยา หนูเปีย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
-
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรีประภา รัตโนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน