กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน

ที่ 67-L1507-04-29
วันที่ 28 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ในควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนองค์การบริหารส่วนตำบลในควน ปี พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลในควน จำนวน 115,300.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลในควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 550.00 บาท (ห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปัทมา พิชัยรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 386,728.91 บาท (สามแสนแปดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบแปดบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลในควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจตพล ศรมณีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 550.00 บาท (ห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางปัทมา พิชัยรัตน์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572532396
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ สังขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลในควน

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปัทมา พิชัยรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจนา ศรีเพ็ชรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับการประชุมคณะกรรมการกองทุนฯและที่ปรึกษา ครั้งที่3/2567 วันที่ 28 มีนาคม 2567
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน