กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม

ที่ 01/2567
วันที่ 31 ตุลาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เฉลิม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เฉลิม ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เฉลิม จำนวน 151,969.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยหกสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.เฉลิม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,350.00 บาท (เก้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 723,253.32 บาท (เจ็ดแสนสองหมื่นสามพันสองร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมายูรา มะทาผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมารือยาดี เง๊าะเจีะยะหัวหน้าสำนักปลัด รก. แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวรรณี วาเต๊ะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเฉลิม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51669771
ลงวันที่ 31 ตุลาคม 2566
จำนวนเงิน 9,350.00 บาท (เก้าพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 01255-2-59484
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานะ บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะพับลี หะยีวาจิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมายูรา มะทาผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน