กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลิซา

ที่ 3/2567
วันที่ 1 ธันวาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาลิซา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา จำนวน 199,683.00 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซารยานี มะดาโอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซารยานี มะดาโอะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 469,356.81 บาท (สี่แสนหกหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบหกบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรีศา ลานงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ รอแมยะผอ.กองคลัง องค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มะนัสรี หะยีหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน สะอินายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44092555
ลงวันที่ 1 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกร์การเกษตร บัญชีเลขที่ 255-2-59481-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน สะอิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกาลิซา

ลงชื่อ
 
(
นางซารยานี มะดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ รก.ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแคทรีศา ลานงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน