กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า

ที่ 01/2567
วันที่ 1 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเป้า ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเป้า จำนวน 134,335.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสี่พันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางเป้า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,800.00 บาท (แปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวรัตนา ผลเงาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ผลเงาะ
)
ปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 475,135.82 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยสามสิบห้าบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหทัยชนก สีสุขเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางเป้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ผลเงาะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายละดม เชื้อช่วยปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,800.00 บาท (แปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวรัตนา ผลเงาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 01257239343
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ผลเงาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรัตน์ชวดี อิสสะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุริฉัตร ฉิมแสงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน