กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง

ที่ 4/2567
วันที่ 30 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เจ๊ะบิลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ชุมชนร่วมใจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และป้องกันโรคไข้เลือดออก ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.)หมู่ที่ ๖ ตำบลเจ๊ะบิลัง จำนวน 47,100.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.)หมู่ที่ ๖ ตำบลเจ๊ะบิลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 47,100.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.)หมู่ที่ ๖ ตำบลเจ๊ะบิลัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบก
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 453,374.90 บาท (สี่แสนห้าหมื่นสามพันสามร้อยเจ็ดสิบสี่บาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 47,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐปนีย์ แก้วทองมาผู้อำนวยการกองคลัง (กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกรรมการกองทุนฯ)
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 47,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบกปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(กรรมการและเลขานุการ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 47,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุลนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกองทุนฯ)
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 47,100.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านปาเต๊ะ โดยนายยงยุทธ เนาวราช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสตูล บัญชีเลขที่ 010752449822
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย อำมาตย์นิติกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง(ประธานกองทุนฯ)

ลงชื่อ
 
(
นายสุรีย์ กองบก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเจ๊ะบิลัง (กรรมการและเลขานุการ)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 47,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยงยุทธ เนาวราช
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางเข็มทอง บุตรวงษ์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 47,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลาห์ ยากะจิเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน