กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน

ที่ 67-L3029-1-01
วันที่ 13 กันยายน 2567

เรียน นายก อบต.ประจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ประจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลประจัน ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลประจัน จำนวน 89,000.00 บาท (แปดหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลประจัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาอีซะห์ โต๊ะอีแม
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 95,994.37 บาท (เก้าหมื่นห้าพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์ สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์ สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ประจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา หลีหมันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรูดิง ยาโงะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปาอีซะห์ โต๊ะอีแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรูดิง ยาโงะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลประจัน

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะห์สะมาโระผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน