กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก

ที่ 007/2567
วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก จำนวน 92,420.00 บาท (เก้าหมื่นสองพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,160.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูหะหมัด วันสุไลมาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 405,120.99 บาท (สี่แสนห้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะแย ยามาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ศศิมณฑลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพิศ ศรีอินทร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะมัน เจะโวะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,160.00 บาท (แปดพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพิ่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0820179051
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะมัน เจะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก

ลงชื่อ
 
(
นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,160.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,160.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะแย ยามาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน