รหัสโครงการ 67-L5178-5-01
สัญญาเลขที่ 3/2567
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 13 พฤศจิกายน 2566 ถึง 8 ธันวาคม 2566
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ ควบคุมการระบาดโรคไข้เลือดออกรพ.สต.จะโหนง
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | รณรงค์ลงสำรวจค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ทำลายลูกน้ำยุงลายพ่นเคมีกำจัดยุงลายตัวแก่ |
| 2) | รณรงค์ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมควบคุมโรคครั้งที่2 |
| 3) | รณรงค์ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมควบคุมโรคครั้งที่3 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 3,840.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -3,840.00 บาท |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายปริญญา ถิระวุฒิ )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( นายปริญญา ถิระวุฒิ )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )