กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล

ที่ 21/2567
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสตูล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสตูล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแอโรบิคตำบลพิมาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิคชุมชนห้องสมุด จำนวน 59,900.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแอโรบิคชุมชนห้องสมุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,900.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประชิต สารานพคุณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เหมรา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,329,508.57 บาท (หนึ่งล้านสามแสนสองหมื่นเก้าพันห้าร้อยแปดบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา อีมานเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุอาภา เพชรกาฬผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองสตูล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย จันธิปะรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย กู้สกุลรองนายกเทศมนตรีเมืองสตูล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,900.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมแอโรบิคชุมชนห้องสมุด เทศบาลเมืองสตูล โดย นายประชิต สารานพคุณ และ นางสิริพร สุขสัจธรรม และ นางเชา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสตูล บัญชีเลขที่ 010754279350
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย กู้สกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกเทศมนตรีเมืองสตูล

ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ เหมรา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประชิต สารานพคุณ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสิริพร สุขสัจธรรม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา อีมานเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน