กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 15/2560
วันที่ 26 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก (ศูนย์เด็กเล็กปลอดโรค) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลวังคีรี จำนวน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลวังคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลวังคีรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูลกวางทะวาย
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 139,209.37 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันสองร้อยเก้าบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูลกวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ชีประวัิติชัยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญาสาครินทร์ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์คำศรีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,100.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลวังคีรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี

ลงชื่อ
 
(
นายขจรศักดิ์ชีประวัติชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุกูลกวางทะวายเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo