กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่

ที่ 7/2560
วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่ ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ลำใหม่ จำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.ลำใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,620.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูไวบ๊ะบือราเฮง
)
ปลัด อบต./เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,382.00 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภาทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบเอกดิษฐกร ทองส่งโสมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ เจ๊ะหลงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,620.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารสุขและสิ่งแวดล้อม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ เจ๊ะหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน