กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 1/2567
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ คณะอนุกรรมการ (LTC) ประจำปีงบประมาณ 2567 (ครั้งที่1) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา จำนวน 3,375.00 บาท (สามพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,375.00 บาท (สามพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,440.96 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสี่สิบบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีปะห์ ปาแวนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซารองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236815
ลงวันที่ 14 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 3,375.00 บาท (สามพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112639455
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการ แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวซอฟียะห์ ดอเลาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัตรัน กูโนนักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รก. แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน