กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศาลาใหม่

ที่ 22/67
วันที่ 20 พฤษภาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ศาลาใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ศาลาใหม่ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 96,260.00 บาท (เก้าหมื่นหกพันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,250.00 บาท (สามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวันอีดีริส อารง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้องจิต สุวรรณพงษ์
)
เจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 757,848.53 บาท (เจ็ดแสนห้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่สิบแปดบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวันอีดีริส อารงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตย์ เรืองสุวรรณหัวหน้าฝ่ายการเงิน รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.แวรอย๊ะ แวอูมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภนินทร์ สือนินายกองค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41852375
ลงวันที่ 20 พฤษภาคม 2567
จำนวนเงิน 3,250.00 บาท (สามพันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขานุการกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่อยตากใบ บัญชีเลขที่ 010558036613
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภนินทร์ สือนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลศาลาใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรินทร์ จันทสังข์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หน.สำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันอีีดีริส อารง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวันอีดีริส อารงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน