กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ

ที่ 003
วันที่ 15 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ๓ ประสานสร้างหมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลาย ตำบลวังมะปรางเหนือ อำเภอวังวิเศษ จังหวัดตรัง ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๗ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทีมเฝ้าระวังและควบคุมโรคติดต่อ อบต.วังะปรางเหนือ จำนวน 110,050.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ทีมเฝ้าระวังและควบคุมโรคติดต่อ อบต.วังะปรางเหนือ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 110,050.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุทิน สงหนู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 73,343.17 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบสามบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล สรรพจักรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 110,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต. รักษาการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 110,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธรรมรัฐ อินทรวิเศษปลัด อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 110,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล หนูประสิทธิ์นายก อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 110,050.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ทีมเฝ้าระวังและควบคุมโรคติดต่อ อบต.วังะปรางเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาวังวิเศษ บัญชีเลขที่ 015572825701
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล หนูประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต. รักษาการผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 110,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทิน สงหนู
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายเศกวิชัย สุขเสน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 110,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน