กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน

ที่ 28/2567
วันที่ 17 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กปฐมวัย ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดท่านางพรหม จำนวน 12,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดท่านางพรหม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดท่านางพรหม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชุมนุม ช่วยคุณูปการ
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 131,209.92 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหนึ่งพันสองร้อยเก้าบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่นหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา ชูดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53250957
ลงวันที่ 17 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 12,100.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดท่านางพรหม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวินัย มูสิกะเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนขนุน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัตรา ชูกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบังอร คชสิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน