กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน

ที่ 4/2567
วันที่ 6 ธันวาคม 2566

เรียน นายก อบต.แหลมสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แหลมสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ อบต.แหลมสน จำนวน 48,778.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ อบต.แหลมสน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 300.00 บาท (สามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นายดิเรก สันนก 2.นายอราม เกื้อเดช 3.นางสาวสุทัตตา สาเส็น 4.นางสุดา หรันหลัง5.นางสาวถิรนันท์ หลีเคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวถิรนันท์ หลีเคราะห์
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 178,464.56 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสี่ร้อยหกสิบสี่บาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจามจุรี ปาละสันนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.แหลมสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอราม เกื้อเดชรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายดิเรก สันนกนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 300.00 บาท (สามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวยุพา หมาดหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาละงู บัญชีเลขที่ 175 2 46837 9
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายดิเรก สันนก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแหลมสน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุพา หมาดหลัง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกานดา เกลี้ยงแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน