กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระโด

ที่ 01/2567
วันที่ 17 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระโด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กระโด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนและส่งเสริมการบริการสาธารณสุขของ ศพด./ผู้สูงอายุ/คนพิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิต ผู้สูงอายุและคนพิการ ต.กระโด จำนวน 26,050.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิต ผู้สูงอายุและคนพิการ ต.กระโด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,050.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุรัตน์ โต๊ะตาหยง,นายมะแอ กาซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณี จิใจ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 50,174.55 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งร้อยเจ็ดสิบสี่บาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลีเย๊าะ สาหะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางซูไฮลา แวเต๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกระโด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพัฒน์เจษฎาวุฒิกุลปลัด อบต.กระโด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุขเกษม แมเราะดำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47016819
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,050.00 บาท (สองหมื่นหกพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการตำบลกระโด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010112833302
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพัฒน์ เจษฎาวุฒิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวณี จิใจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรัตน์ โต๊ะตาหยง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายมะแอ กาซอ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลีเย๊าะ สาหะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน