กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบัว

ที่ 3/2567
วันที่ 4 มกราคม 2567

เรียน นายก อบต.หนองบัว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบัว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองบัว จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหนองบัว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเพ็ญศรี เพ็ชรสุข จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนงลักษณ์ ลิขิตธำรงกวิน
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 356,133.48 บาท (สามแสนห้าหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสามสิบสามบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลรัตน์ จันพุ่มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองบัว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรีย์ เทพรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สงรักษ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 53311914
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,200.00 บาท (หนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเพ็ญศรี เพ็ชรสุข
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารัษฎา บัญชีเลขที่ 017852862956
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย สงรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรี เพ็ชรสุข
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา นาคแท้ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 ชุด ๆ ละ 30 บาท ตามโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบัว
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน