กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ

ที่ 002
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำดำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาระบบการบริหารประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลน้ำดำ จำนวน 57,582.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลน้ำดำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,875.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เลขากองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลน้ำดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสดุดี หมะอะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 428,559.60 บาท (สี่แสนสองหมื่นแปดพันห้าร้อยห้าสิบเก้าบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสนีย์ บาเงะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ/เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสดุดี หมะอะหัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสดุดี หมะอะหัวหน้าสำนักปลัดรักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอบรี เปาะซูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,875.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลน้ำดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ xxx-x-xxxxx-x
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสอบรี เปาะซู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำดำ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอดีเยาะ มะดีเยาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรสนีย์ บาเงะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน