กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด

ที่ 24/2567
วันที่ 15 มีนาคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกทักษะการเล่นวอลเลย์บอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมวอลเลย์บอล เทศบาลตำบลชะรัด จำนวน 21,650.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมวอลเลย์บอล เทศบาลตำบลชะรัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,650.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวกานต์มณี กาวิโสด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 129,241.63 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเก้าพันสองร้อยสี่สิบเอ็ดบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่งหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส รัตนอุบลรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเชษฐ์ คงดำปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณลี ยาชะรัดนายกเทศมนตรีตำบลชะรัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,650.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมวอลเลย์บอล เทศบาลตำบลชะรัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขากงหรา บัญชีเลขที่ 013982597646
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณลี ยาชะรัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลชะรัด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุุภาพร คงพันธ์นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน