กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว

ที่ ......./2567
วันที่ 19 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สำนักแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.สำนักแต้ว ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว จำนวน 157,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายราเมศ มณีช่วงกุล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายราเมศ มณีช่วงกุล
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 336,325.72 บาท (สามแสนสามหมื่นหกพันสามร้อยยี่สิบห้าบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัชรีญา ราชพิทักษ์เจ้าพนักงานพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรัชญา ชะตารัตน์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายราเมศ มณีช่วงกุลหัวหน้าสำนักปลัดรักษาการปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธชัย หมานเส็นนิติกรชำนาญการ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,625.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลสำนักแต้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสะเดา บัญชีเลขที่ 634-2-49795-1
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรวุฒิ สีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรชำนาญการ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิรัชญา ชะตารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน