กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน

ที่ 002
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.บ่อดาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองและแก้ไขความผิดปกติทางการมองเห็นในผู้สูงอายุ และประชาชนที่มีภาวะเสี่ยง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน จำนวน 297,804.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 297,804.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอภิวดี อินทเจริญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิวดี อินทเจริญ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 74,109.47 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยเก้าบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 297,804.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิวดี อินทเจริญนักวิชาการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ่อดาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 297,804.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรเชษฐ์ ขุนจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 297,804.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ นัครามนตรีประธานกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อดาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 297,804.00 บาท (สองแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ นัครามนตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อดาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตนันทน์ ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 297,804.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 297,804.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน