กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงย

ที่ 02/2567
วันที่ 22 มกราคม 2567

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโงย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย จำนวน 56,544.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันห้าร้อยสี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,375.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.นูรีย๊ะ สิการาเสาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นูรีย๊ะ สิการาเสาะ
)
ผู้ช่วยผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 194,400.73 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร สุภารีเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ซารียะห์ มูซอนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร สุภารีรองปลัด อบต. รักษาราชการ ปลัด อบต.บาโงย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ซิมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,375.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรอำเภอรามัน บัญชีเลขที่ 010612702871
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยาการียา ซิมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นูรีย๊ะ สิการาเสาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.นูรีย๊ะ สิการาเสาะผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบาโงย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน