กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ที่ 7/67
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเมนูพื้นบ้านต้านซีดในหญิงวัยเจรฺิญพันธ์ ตั้งครรภ์ หลังคลอด 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลวังประจัน จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ตำบลวังประจัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอาซีซ๊ะ ละใบโดย นางกอดานะ เหมสลาหมาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอารีย์ บูอีตำ
)
ผอ.กองกาศึกษาฯ รักษาการในตำแหน่ง ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 200,906.48 บาท (สองแสนเก้าร้อยหกบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวลัยพร โต๊ะบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ชาตรี โต๊ะมีนาปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดสุกรี แหมถิ่นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลวังประจัน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ควนกาหลง สาขาควนกาหลง บัญชีเลขที่ 012752326430
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมุฮัมมัดสุกรี แหมถิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอาซีซ๊ะ ละใบโดย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางกอดาน๊ะ เหมสลาหมาด
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจิรวรรณ์ ศรีประสมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน