กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนธานี

ที่ 12/2567
วันที่ 20 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนธานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนธานีประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนธานี จำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนธานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 280.00 บาท (สองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวศิริกานดา ศรีเหรา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเกียรติก้อง ทองชู
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 390,954.99 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเก้าร้อยห้าสิบสี่บาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเนติลักษณ์ รักทองเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวารี ตันสุวรรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเพ็ญพิศ ขันแกล้วปลัดเทศบาลตำบลควนธานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ ศรมณีนายกเทศมนตรีตำบลควนธานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 280.00 บาท (สองร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลควนธานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572407664
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสกสรรค์ ศรมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลควนธานี

ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมศักดิ์ สุขรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 280.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 280.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเนติลักษณ์ รักทองเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน