กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา

ที่ 62-61
วันที่ 2 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา ประจำปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา จำนวน 540,290.00 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลนครยะลา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,160.70 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทเจ็ดสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) บริษัท ที โอ ที จำกัด (มหาชน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา ยี่ตระกูล
)
นักบริหารงานสาธารณสุขฯ ระดับต้น
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 22,864,290.12 บาท (ยี่สิบสองล้านแปดแสนหกหมื่นสี่พันสองร้อยเก้าสิบบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเรวดี ขาวเกตุเจ้าพนักงานการเงินและยัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,160.70 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขฯ/ผู้ที่ได้รบมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครยะลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,160.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ลูกอินทร์ปลัดเทศบาลนครยะลา/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,160.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก เทศมนตรีนครยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20267220
ลงวันที่ 2 กรกฎาคม 2561
จำนวนเงิน 1,160.70 บาท (หนึ่งพันหนึ่งร้อยหกสิบบาทเจ็ดสิบสตางค์)
จ่ายให้ บริษัท ที โอ ที จำกัด (มหาชน)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครยะลา

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพงษ์ อนุรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการสำนักการสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,160.70 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,160.70 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรวดี ขาวเกตุเจ้าพนักงานการเงินและยัญชีชำนาญงาน/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน