กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด

ที่ 15/2567
วันที่ 18 มีนาคม 2567

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาขยาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองป้องกันและควบคุมโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังดาน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังดาน (นางนันท์นภัสร์สร คงเรือง) จำนวน 54,215.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังดาน (นางนันท์นภัสร์สร คงเรือง) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,215.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังดาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 361,543.05 บาท (สามแสนหกหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบสามบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,215.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี อนุมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,215.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ ยอดราชปลัดเทศบาลตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,215.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย เมืองแก้วนายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 54,215.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสองร้อยสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ต.บ้านพังดาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย เมืองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาขยาด

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,215.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,215.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชนปกรณ์ วิทยารัฐนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน