กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี

ที่ 3/2567
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้าหวี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี จำนวน 42,400.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายร่อเฉด จงราบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุญจิรา พรายทอง
)
เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 214,576.93 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสี่พันห้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎานักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ/เจ้าหน้าที่ผู้ได้มอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาณี ชูสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายร่อเฉด จงราบรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหาส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,200.00 บาท (หกพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011572459237
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนอ ชิตแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้าหวี

ลงชื่อ
 
(
นางศิริวรรณ แก้วชะฎา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวบุญจิรา พรายทอง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยาณี ชูสกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน