กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 002/2567
วันที่ 1 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพ่อแม่ผู้ปกครอง ตำบลยามู ใส่ใจบุตร หมั่นพาลูกหลานมาฉีดวัคซีน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู จำนวน 25,510.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,510.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยรัตน์ พรหมดวง
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 158,137.42 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะอินตันร์ โกบปุเลาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ดิษฐอำไพรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ดิษฐอำไพรักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44537112
ลงวันที่ 4 ธันวาคม 2566
จำนวนเงิน 25,510.00 บาท (สองหมื่นห้าพันห้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ตำบลยามุ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ลงชื่อ
 
(
นายชัยรัตน์ พรหมดวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,510.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสีตีปาตีเม๊าะ เบ็ญดารา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางไมมูเนาะ เปาะวอ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,510.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายปัญญา ดิษฐอำไพรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน