กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน

ที่ 003
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายก อบต.บ่อดาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพด้วยการเล่นกีฬา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลูกลมลานวัด จำนวน 29,999.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลูกลมลานวัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,999.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายณกร ผ่องใส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิวดี อินทเจริญ
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 44,110.47 บาท (สี่หมื่นสี่พันหนึ่งร้อยสิบบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,999.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอภิวดี อินทเจริญนักวิชาการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ่อดาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรเชษฐ์ ขุนจันทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อดาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ นัครามนตรีประธานกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อดาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,999.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมลูกลมลานวัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ นัครามนตรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนส่งเสริมสุขภาพตำบลบ่อดาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิตนันทน์ ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,999.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,999.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน