กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน

ที่ 19/67
วันที่ 6 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลพร่อน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 83,210.00 บาท (แปดหมื่นสามพันสองร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,360.00 บาท (ห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุภาพร บุญส่งนาค จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 232,793.09 บาท (สองแสนสามหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสามบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรารัตน์ สังข์เพ็ชรนักวิชาการพัสดุชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรารินทร์ ลาดอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49780520
ลงวันที่ 6 มีนาคม 2567
จำนวนเงิน 5,360.00 บาท (ห้าพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุภาพร บุญส่งนาค
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรการเกษตร บัญชีเลขที่ 0615004246
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร บุญส่งนาค
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการกองทุน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน