กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี

ที่ L3338-01-04
วันที่ 26 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฝาละมี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบูรณาการป้องกันและควบคุมโรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน รพ.สต.บ้านฝาละมี ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฝาละมี จำนวน 42,475.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านฝาละมี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 42,475.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุคนธ์ หนูเอียด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา ปาทะรัตน์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 665,318.70 บาท (หกแสนหกหมื่นห้าพันสามร้อยสิบแปดบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปัญชพร วุ่นฉิมผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ(เจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 42,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสงผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 42,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชัย ทองหนูหัวหน้าสำนักปลัด อบต. รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ฝาละมี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 42,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44883711
ลงวันที่
จำนวนเงิน 42,475.00 บาท (สี่หมื่นสองพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.บ้านฝาละมี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 014452435068
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกันภัย พลพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฝาละมี

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขุนแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 42,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ หนูเอียด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 42,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปัญชพร วุ่นฉิมนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน