กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง

ที่ กองทุน สปสช. 13/2567
วันที่ 12 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยฟันสวย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเขาจันทร์ จำนวน 8,880.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านเขาจันทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,880.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินนอกงบประมาณโรงเรียนบ้านเขาจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายก่อฝาด ผุดผ่อง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.จะโหนง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 485,316.70 บาท (สี่แสนแปดหมื่นห้าพันสามร้อยสิบหกบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางธันยพร คงทนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนิษฐา ศิริจันทพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุชิต จุลิวรรณลีย์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ ชูเพชรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,880.00 บาท (แปดพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินนอกงบประมาณโรงเรียนบ้านเขาจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสงขลา บัญชีเลขที่ 019342637432
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ ชูเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง

ลงชื่อ
 
(
นายอนุชิต จุลิวรรณลีย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจะโหนง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธันยพร คงทนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน