กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก

ที่ 67-L2508-1-16
วันที่ 13 มีนาคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบตก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการด้วยสองมือพ่อแม่ที่ใส่ใจ ลูกน้อยปลอดภัย ไม่มีผุ ปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านสะโล จำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านสะโล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิอาซิ นิจินิการี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนรยารัตน์ อารง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 474,982.88 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่พันเก้าร้อยแปดสิบสองบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิดา สะมะแอรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยากี ดอแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบตก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจ๊ะโซ๊ะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านสะโล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 012552595346
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะสดี เจ๊ะโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอาซิ นิจินิการี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชลลดา กองทัพธรรมผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน