กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 2/2567
วันที่ 9 มกราคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ จำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการและคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 22 ราย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 276,761.98 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยหกสิบเอ็ดบาทเก้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสวก พลหลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ศิริพันธ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52058125-52058146
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการและคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 22 ราย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572535603
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ศิริพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน