กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เนินงาม

ที่ 002/2566
วันที่ 14 ธันวาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เนินงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคตาและช่วยเหลือความผิดปกติทางการมองเห็นในผู้สูงอายุ และประชาชนกลุ่มเสี่ยงในตำบลเนินงาม ประจำปี 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม จำนวน 104,650.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 104,650.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อบต.เนินงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ ปลดทุกข์
)
ปลัดองค์การการบริหารส่วนตำบลเนินงาม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 505,537.38 บาท (ห้าแสนห้าพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 104,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินพัฒน์ พรหมวิรัตน์หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 104,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ ปลดทุกข์ปลัดองค์การการบริหารส่วนตำบลเนินงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 104,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา เด็งตานายกองค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 104,650.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612836444
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาการียา เด็งตา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเนินงาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 104,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 104,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรา อินทรไชยมาศเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน