กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านขาว

ที่ 15/2567
วันที่ 31 มกราคม 2567

เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ้านขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและพลานามัยนักเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดหัวป่า (รักเมืองไทย38) จำนวน 39,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดหัวป่า (รักเมืองไทย38) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุภาพร บุญทวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชยา แสงแก้ว
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 204,650.84 บาท (สองแสนสี่พันหกร้อยห้าสิบบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตาภร พลายแสงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศรี ไชยลังการณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บ้านขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญพา ไชยมุติกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวรรณรพ ส่องสว่างนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,950.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนวัดหัวป่า (รักเมืองไทย38)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตะเครียะ บัญชีเลขที่ 015342730824
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวรรณรพ ส่องสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชยา แสงแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศรี ไชยลังการณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน