กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน

ที่ 05/67
วันที่ 25 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมและรณรงค์การควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 4 จำนวน 11,179.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 4 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,179.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูฮัมมัดบูคอรี อาแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญาภัค ยอดเมฆ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 472,793.09 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเก้าสิบสามบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,179.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,179.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรารินทร์ ลาดอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,179.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้นนายกองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49708502
ลงวันที่ 25 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 11,179.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนโครงการตามแนวทางพระราชดำริฯ หมู่ที่ 4 บ้านท่าวัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรการเกษตร บัญชีเลขที่ 0615004246
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพร่อน

ลงชื่อ
 
(
นางนรูลไอนี ดาโต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,179.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดบูคอรี อาแซ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,179.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนซูฮัยบะฮ์ จอลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน