กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแพรกหา

ที่ 25
วันที่ 27 มีนาคม 2567

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลแพรกหา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแพรกหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลแพรกหา ประจำปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลแพรกหา จำนวน 81,691.00 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันหกร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลแพรกหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 175.00 บาท (หนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุจิตราภรณ์ ตุลยนิษก์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตราภรณ์ ตุลยนิษก์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,193.49 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าสิบสามบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ศรีปาลหัวหน้าสำนักงานปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสินสวย จันทร์อักษรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลแพรกหา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทศพร กฤตยานวัชปลัดเทศบาลตำบลแพรกหา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย ศรีหนูสุดนายกเทศมนตรีตำบลแพรกหา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 175.00 บาท (หนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุจิตราภรณ์ ตุลยนิษก์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.ควนขนุน บัญชีเลขที่ 020036563572
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาติชาย ศรีหนูสุด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลแพรกหา

ลงชื่อ
 
(
นายสมคิด ศรีปาล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตราภรณ์ ตุลยนิษก์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสินสวย จันทร์อักษรผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน