กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ

ที่ 4/2567
วันที่ 22 ธันวาคม 2566

เรียน นายก อบต.บือเระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บือเระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กไทยยุคใหม่ใส่ใจสิ่งแวดล้อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา จำนวน 32,975.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,975.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนาซูฮา อียง นักวิชาการศึกษา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมยุรา ประชุมกาเยาะมาต
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 110,849.38 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดร้อยสี่สิบเก้าบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูยะห์ มานิ๊ปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บือเระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกูยะห์ มานิ๊ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,975.00 บาท (สามหมื่นสองพันเก้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018112545747
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะ สารอเอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบือเระ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดาโอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,975.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,975.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน