กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ที่ 14/2567
วันที่ 14 สิงหาคม 2567

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ดูแลสุขภาพและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคมของเยาวชนหญิง ตำบลตะบิ้ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จิตอาสาร่วมใจพัฒนาชุมชน จำนวน 24,320.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จิตอาสาร่วมใจพัฒนาชุมชน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,320.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายบาสือลัม หะยีดอเล๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟิรดาวส์ มายีซา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 176,797.84 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นหกพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายโฟียน สาวันจพง.จัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน รก.จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบาฮียะห์ กอเนาะจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.ผอ.กองคลัง อบต.ตะบิ้ง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐวุฒิ อาแวปูเตะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,320.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ จิตอาสาร่วมใจพัฒนาชุมชน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซาลือมา สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูซานา ดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะบิ้ง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายโซเฟียน สาวันจพง.จัดเก็บรายได้ปฏิบัติงาน รก.จพง.การเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน