กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลย่านตาขาว

ที่ 18/2567
วันที่ 11 มกราคม 2567

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลย่านตาขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลย่านตาขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.เทศบาลตำบลย่านตาขาว จำนวน 13,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.เทศบาลตำบลย่านตาขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุดา อัตบุตร และนางสุดใจ เพ็ชรพิจิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนันทะ ทองเพ็ง
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 366,119.68 บาท (สามแสนหกหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบเก้าบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร บรรถะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวาลัยพร ด้วงคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลย่านตาขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวิว มณีโชติปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ สุนทรนนท์นายกเทศมนตรีตำบลย่านตาขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51950330
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,650.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินสนับสนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพฯชุมชนนาโต๊ะกา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่านตาขาว บัญชีเลขที่ 011572531845
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิวัฒน์ สุนทรนนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลย่านตาขาว

ลงชื่อ
 
(
นางวาลัยพร ด้วงคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดา อัตบุตร
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสุดใจ เพ็ชรพิจิตร
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจิราพร บรรถะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน