กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู

ที่ 3/2567
วันที่ 23 มกราคม 2567

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุรู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารการจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู จำนวน 88,482.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันสี่ร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,100.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูไรดา อีซอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอริสรา รุ่งประเสริฐ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรูรก.ปลัดอบต.ปะลุรู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 684,071.88 บาท (หกแสนแปดหมื่นสี่พันเจ็ดสิบเอ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรพิน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอริสรา รุ่งประเสริฐรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู รก.ปลัดอบต.ปะลุรู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10575333
ลงวันที่ 23 มกราคม 2567
จำนวนเงิน 5,100.00 บาท (ห้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552778099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลการิม สาอะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอรพิน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูไรดา อีซอ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางคณิชชา สาลัยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน